Durante
años y hasta hace tan sólo unos meses, he estado trabajando en una Asociación
de afectados de Parkinson. No sé si a día de hoy queda mucho de aquella fisio
con poca experiencia en neurología (apenas había tratado a dos pacientes con
hemiplejía y otros dos con siringomielia y Arnold-Chiari), y también (porqué no
decirlo), en cierto modo desmotivada. Mi trabajo se estaba empezando a
convertir en un poco monótono y el tratamiento de los pacientes era en la
mayoría de los casos, el mismo. Sentía como que había perdido a la estudiante
de fisio que siempre “daba la murga” a
mis pacientes (y no tan pacientes) profes con sus “poqués”. Ahora era yo la que
no sabía el porqué. Cuando trataba a un paciente ya no pensaba: ¿por qué se
mueve así?, o ¿por qué esta técnica y no la otra? A lo que iba, que me
disperso… Empezar en áquel nuevo trabajo supuso un verdadero reto para mí, y el
cambio de aires me vino muy, pero que muy bien. Poco sabía sobre el Parkinson,
además de los tres síntomas característicos, y la “fundamental” disociación de
cinturas perdida en estos pacientes. Con el tiempo fui aprendiendo más y más
sobre la enfermedad, sobre Parkinsonismos (prometo hacer una entrada sobre este
tema), y sobre abordaje de fisioterapia en estas personas. Y también aprendí
muchísimo sobre el trato con el paciente y sobre trabajo en equipo.
Después
de algún tiempo tratando a mis pacientes, cada vez que reevaluaba varias
preguntas venían a mi cabeza: ¿es suficiente la historia clínica? ¿cómo puedo
medir si mi intervención ha modificado algo? ¿el cambio sirve al paciente para
moverse mejor? Así que busqué escalas, tests, pruebas… que pudieran
complementar mi observación, y que además me permitieran establecer “una
evolución” del paciente en lo que al movimiento se refería. Probé muchas, y
finalmente decidí utilizar aquéllas con las que (midiendo lo que dicen medir,
eso por supuesto), mostraban mejor la situación del paciente en un momento
determinado de su enfermedad (bien en referencia a un aspecto en concreto o
bien a la generalidad). A continuación describo varios de los tests que se
pueden utilizar como complemento a la valoración, así como mi opinión sobre su
utilidad y aplicabilidad en la práctica clínica.
La Escala de Hoen & Yahr puntúa de 1 a 5 el estado motor general de
la persona con EP, siendo 1 la menor afectación y correspondiendo el 5 con una
dependencia total por parte del paciente. Sirve en fisioterapia para tener una
idea básica sobre las capacidades de la persona, si bien no establece que
manifestaciones clínicas son las características en cada caso.
La más
utilizada en el área médica es la Escala UPDRS, (Escala
unificada de valoración de la enfermedad de Parkinson). Consta de cuatro áreas,
correspondientes a los siguientes aspectos: estado mental, actividades de la
vida diaria, aspectos motores y complicaciones del tratamiento (1). Consiste en
una serie de 147 preguntas realizadas al paciente que puntúan de 0 a 4 (de menos a más
discapacidad). Su principal ventaja es que “captura” múltiples aspectos de la EP (2), y aunque se ha
demostrado que sirve para evaluar el progreso de la enfermedad y el éxito de la
terapia farmacológica (3), en mi opinión no aporta datos claros para la
valoración de la motricidad durante el progreso de la enfermedad. En algunos
ítems de la subescala motora, como los que se refieren a la bradicinesia e
hipocinesia o a la rigidez, resulta realmente difícil para el evaluador
intentar discernir cúal de las posibles opciones de respuesta es la que mejor
se adapta a la situación del paciente; además, necesita un “entrenamiento”
previo para ser aplicada (4).
La Escala de Equilibrio de
Berg (en inglés, Berg Balance Scale-BBS) consiste en 14 ítems que evalúan el
equilibrio en relación a movimientos similares a actividades que se realizan
cotidianamente (5). Cada uno de los ítems se puntúa de 0 a 4 (de menor a mayor
capacidad para realizar la tarea). el valor máximo alcanzable es de 56, y
cuanto mayor es el valor de dicha puntuación, mayor independencia del paciente
(6). Si la puntuación se encuentra entre 41-56 el paciente es independiente
para la marcha; si está entre 21-40 realiza la marcha, pero con ayuda o
asistencia; y si es de 0-20 posiblemente va a necesitar silla de ruedas para
los desplazamientos. Varios autores recomiendan la utilización de la BBS para la medición del equilibrio
(7) y la capacidad funcional (8) de pacientes con EP en estadíos tempranos e
intermedios de la enfermedad, por tratarse de una escala única y bastante
comprensible. En mi experiencia, esta escala resulta de gran utilidad para
saber cual es el estado físico general del paciente con EP, y al analizar pormenorizadamente los ítems
puede darnos una idea de la calidad del movimiento; asimismo, puede aportar también
información muy valiosa complementaria a la valoración de fisioterapia. Además,
resulta relativamente sencillo para su ejecución incluso si el fisioterapeuta
no tiene una gran experiencia clínica con este tipo de pacientes, y sirve para
informar sobre la progresión de la enfermedad a nivel motor.
El Test de tiempo cronometrado para levantarse
y caminar (“Timed up-and-go test-TUG) consiste, tal como indica su nombre,
en cronometrar el tiempo que tarda el paciente en levantarse de una silla,
caminar a velocidad preferida una distancia de 3 metros, girar, volver a
la silla y sentarse de nuevo (9). Se trata de un test simple, rápido y fácil de
administrar en la práctica clínica, que además tiene la ventaja de permitirnos
medir modificaciones en la marcha tras una sesión de tratamiento. Es
especialmente útil en pacientes que presentan muchos bloqueos durante la marcha, y si lo combinamos con una
grabación de vídeo, permitirá observar las modificaciones en la longitud y
velocidad de paso.
Estas
pruebas y tests son un complemento a nuestra valoración en la EP, aunque (desde mi punto de
vista) nunca deben sustituir a la observación. Debemos aprovechar la
información que nos aportan para establecer cuál es para nosotros el problema
principal del paciente y cómo se traduce esta alteración en relación a una
función; en definitiva, debemos saber qué tenemos que modificar en el paciente
para mejorar su funcionalidad. Solamente así podremos ayudarle a mejorar su
calidad de vida.
Bibliografía:
- Paulson HL, Stern MB. Clinical manifestations of Parkinson’s disease. En: Watts RL, Koller WC. Movement disorders – Neurologic principles and practice. New York, McGraw-Hill, 1997: 183-99.
- Goetz CG, Poewe W, Rascol O, Sampaio C, Stebbins GT, Counsell C et al. Movement Disorder Society Task Force report on the Hoen and Yahr staging scale: status and recommendations. Mov Disord 2004; 19 (9): 1020-8.
- Kraus PH, Klotz P, Hoffmann A, Lewe J, Przuntek H. Analysis of the course of Parkinson’s disease under dopaminergic therapy: performance of “fast tapping” is not a suitable parameter. Mov Disord 2005; 20(3): 348-54.
- Geminiani G, Cesana BM, Tamma F, Contri P, Pacchetti C, Carella F et al. Interobserver reliability between neurologists in training of Parkinson’s disease rating scales: A multicenter study. Mov Disord 1991;6 (4):330-5.
- Berg KO, Wood-Dauphinee SL, Williams JL, Maki B. Measuring balance in the elderly: validation of an instrument. Can J Public Health 1992; 83(2): Suppl 7-11.
- Shummway-Cook A, Woollacott MH. Motor control: theory and practical aplications. Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2000.
- Franchignoni F, Velozo CA. Use of Berg Balance Scale in rehabilitation evaluation of patients with Parkinson’s disease. Arch Phys Med Rehabil 2005; 86(11): 2225-6.
- Brusse KJ, Zimdars S, Zalewski KR, Steffen TM. Testing functional performance in people with Parkinson Disease. Phys Ther 2005; 85(2): 134-41.
- Podsiadlo D, Richardson S. The timed “Up & Go”: a test of basic functional mobility for frail elderly persons. J Am Geriatr Soc 1991; 39:142-8.