Día Internacional de las Enfermedades Raras

Hoy, en la jornada del 28 de febrero, se celebra el Día Internacional de las Enfermedades Raras (en adelante, EERR), cuyo lema es “Enfermedades Raras sin fronteras”. Este día es aprovechado por asociaciones de pacientes para exponer a la sociedad su problemática característica, así como sus demandas a nivel sociosanitario. Además, el presente año 2013 ha sido designado “Año Español de las Enfermedades Raras” por el Ministerio de Sanidad, con el objetivo de apoyar a las familias afectadas, dar a conocer las características de estas patologías y despertar así la empatía, solidaridad y colaboración de toda la sociedad (1). En España, existen más de 7.000 EERR reconocidas como tal, que afectan a más de 3 millones de personas en mayor o menor medida.

Cartel del Día Mundial de las Enfermedades Raras

Este grupo de patologías, que también reciben el nombre (menos conocido) de “huérfanas”, constituyen una gran diversidad de alteraciones y síntomas que varían no solamente de una afección a otra, sino también de paciente a paciente con una misma alteración (2). Se consideran Enfermedades Raras aquellas que afectan a menos de 5 de cada 10.000 personas (3). Algunas características de este grupo de afecciones son (2, 3):

- son frecuentemente crónicas, progresivas, degenerativas y precisan tratamiento a lo largo de la vida de la persona.

- suelen ser discapacitantes: la calidad de vida de los pacientes afectados está habitualmente comprometida por la pérdida de autonomía.

- no tienen una curación como tal, y existen muy pocos estudios de investigación en EERR.

- se han contabilizado entre 6.000 y 8.000 EERR en todo el mundo.

- el 75% de las EERR afectan a población en edad pediátrica, y en un 66% de los casos aparecen antes de los dos años de vida.

- un 80% de las EERR tienen un origen genético identificado; otras son el resultado de infecciones, alergias y causas ambientales.

Otra “característica” de estas enfermedades, si es que podemos llamarle así, es el tiempo estimado que transcurre entre la aparición de los primeros síntomas hasta la consecución del diagnóstico, cuya media se encuentra alrededor de los cinco años; en uno de cada cinco casos este período se retrasa hasta los 10 o más años. Esta problemática influye en varios aspectos: con frecuencia, no reciben tratamiento ni apoyo durante este período (en un 40.9% de los casos), o el tratamiento es inadecuado (26,7%); y en un 26,8% se produce un agravamiento de la enfermedad (3).

La mayoría de las personas con EERR necesitan apoyo para desarrollar las actividades de la vida diaria (AVDs), especialmente en lo que se refiere a su domicilio (44% de los casos), a los desplazamientos (42%) y a la movilidad (39%). Sólo uno de cada 10 no necesita ningún tipo de apoyo, que son dispensados habitualmente por sus propios familiares.

La personas con una enfermedad rara, así como su familia, acuden en algunas ocasiones a la Fisioterapia (y a otras disciplinas de la salud como la Psicología, Terapia Ocupacional, etc.), en busca de una terapia que pueda ayudar a mejorar su calidad de vida. De hecho, estas terapias constituyen una parte fundamental dentro del manejo de un gran número de enfermedades raras o poco frecuentes (2, 3), y se pueden constatar importantes logros en la autonomía personal en pacientes con patologías como las Ataxias espinocerebelosas, Paraparesia espástica familiar, Miastenia gravis, Distrofias miotónicas, Displasias óseas, etc (4).

Ante un caso así, como profesionales de la salud debemos informarnos sobre la patología que presenta la persona: cual es la etiología, las manifestaciones clínicas y el tratamiento disponible en la actualidad. Para ello, siempre deberemos realizar una búsqueda bibliográfica minuciosa que nos permita tener una idea previa a la valoración. Posteriormente, llegado el momento de la valoración del paciente, deberemos ser, todavía si cabe, aún más exhaustivos durante la recogida de datos y la anamnesis. Especialmente en estos casos, en los que con frecuencia no encontramos un nivel de evidencia alto en la búsqueda, debemos “afinar” nuestro razonamiento clínico para poder ofrecer al paciente, si es posible, un tratamiento que aumente su funcionalidad en las actividades de la vida diaria (AVDs), de la mano de una mayor autonomía, y con la consecuente mejoría en su calidad de vida, así como en la de las personas que lo rodean.

Para finalizar, el vídeo realizado por la Federación Internacional de Enfermedades Raras:

Bibliografía:

1.       El Semanal Digital [Sede Web]. Madrid: El Semanal Digital SL; 2006 àcceso 22 de febrero de 2013]. “Sanidad elabora un Mapa de Recursos sobre enfermedades raras para coordinar los recursos y tratamientos de los pacientes”. Disponible en: http://www.elsemanaldigital.com/sanidad-elabora-un-mapa-de-recursos-sobre-enfermedades-raras-para-coordinar-los-recursos-y-tratamientos-de-181697_noticia.htm

2.       Eurodis-Rare Disease Europe [Sede Web]. Bruselas: Rare Disease Europe; 2009 [acceso 25 de febrero de 2013]. “What is a rare disease?”. Disponible en: http://www.eurordis.org/es/content/%C2%BFque-es-una-enfermedad-rara.

3.       Obra Social Caja Madrid [Sede Web]. Madrid: FEDER-Federación Española de Enfermedades Raras; 2009 [acceso 26 de febrero de 2013]. “Estudio sobre situación de Necesidades Sociosanitarias de las personas con Enfermedades Raras en España”. Disponible en: https://www.obrasocialcajamadrid.es/Ficheros/CMA/ficheros/OSSolidaridad_PuEnserio.PDF.

4.       CRE Enfermedades Raras (CREER) [Sede Web]. Burgos: Insituto de Mayores y Servicios Sociales-IMSERSO; 2009 [acceso 22 de febrero de 2013]. “El blog de los profesionales”. Disponible en: http://www.creenfermedadesraras.es/creer_01/blog_profesionales/index.htm

Fisioterapia Basada en la Evidencia Científica en el tratamiento de niños con Parálisis Cerebral Infantil

A principios de este mes he asistido a un curso sobre “Fisioterapia Basada en la Evidencia Científica (en adelante, FBE) en el tratamiento de niños con  Parálisis Cerebral Infantil (en adelante, PC)”. El curso trató, en líneas generales, sobre los resultados de las investigaciones científicas que se han realizado hasta la actualidad en este grupo de población. En este post intentaré comentar los aspectos que se trataron como fundamentales en el curso, así como los aspectos que resultaron novedosos para mí y, como siempre, daré mi opinión sobre su aplicabilidad en la práctica clínica.

El curso empezó con unas pinceladas básicas sobre Plasticidad Cerebral: en qué consiste y las múltiples formas que tiene el cerebro (hasta 11 conocidas) para reorganizarse tras una lesión ocurrida en él. A continuación se describieron las bases metodológicas en fisioterapia neurológica, haciendo especial hincapié en los criterios metodológicos generales en la rehabilitación del “paciente neurológico” (1): especificidad de la actividad e intensidad y repetición elevada (aspectos fundamentales y con un alto nivel de evidencia); así como la utilización de movimientos normales y mínimas compensaciones (en relación a proporcionar una adecuada información sensorial de entrada), el adecuado control postural, la aportación de feedback en relación a la ejecución y la utilización de un medio permisivo para la realización de la actividad (1, 2, 3). Posteriormente, el curso se adentró un poco más en la Práctica Basada en la Evidencia, definida por la World Confederation of Physical Therapy (WCPT) como la síntesis entre la mejor evidencia disponible que provenga de la investigación, junto con la pericia y experiencia clínica propias y las características, valores y preferencias del paciente (1, 4, 5). Este organismo afirma asimismo que es responsabilidad del fisioterapeuta utilizar la mejor evidencia disponible en cada momento, además de la no utilización de técnicas o tecnologías que hayan resultado ser inefectivas o inseguras (1, 2, 3). Además, añade que el aprendizaje a lo largo de la vida es esencial para hacer de la FBE una realidad, así como para proporcionar oportunidades para la adquisición y transferencia de conocimiento en FBE (1,4). Esto quiere decir que el fisioterapeuta ha de actualizarse constantemente, ponerse al día sobre que técnicas/métodos/conceptos de tratamiento han demostrado en investigaciones ser útiles para el paciente.

Las personas que se dedican a la neurorrehabilitación (no sólo fisioterapeutas, sino también terapeutas ocupacionales, logopedas, etc.) y aquellas que en tienen en su entorno a alguien que presenta alguna alteración en el sistema nervioso, suelen estar familiarizadas con terapias basadas en métodos/conceptos, tales como Bobath, Vojta, Kabat… Estos tratamientos tienen como objetivo, de forma general, recuperar (o dotar en el caso de que no hayan sido adquiridas anteriormente) las funciones, y si esto no fuera posible, mantenerlas en su nivel máximo de funcionalidad. La terapia también puede buscar prevenir las complicaciones o compensar aquello que al paciente le falta (1), todo ello buscando que su calidad de vida y la de las personas que lo rodean se vea aumentada.  Sin embargo, cuando buscamos en las bases de datos sorprende el hecho de que pocos estudios (con evidencia científica elevada) han estudiado la efectividad de estos abordajes terapéuticos. De hecho, en general, se puede afirmar que en la rehabilitación motora del paciente con lesión cerebral las aproximaciones metodológicas basadas en el neurodesarrollo tienen efectividad no conocida (1,3) o incierta; algo similar ocurre en Parálisis Cerebral (1,7,8). En mi humilde opinión, no quiere esto decir que estos abordajes terapéuticos no sean útiles en el tratamiento de fisioterapia para niños o adultos con PC (o con cualquier otra afectación neurológica), sino que no se ha demostrado todavía. Múltiples factores intervienen para que esto no ocurra, y desde mi punto de vista, uno de los fundamentales es la dificultad en la práctica clínica para utilizar un método de tratamiento de forma aislada; cuando tratamos, tenemos delante a personas que necesitan alcanzar una funcionalidad máxima y que presentan unos síntomas y signos múltiples y variados, y eso no entiende de métodos. La mayor parte de las veces, lo óptimo es combinar varios para conseguir que la persona tenga la mejor calidad de vida posible.

Un aspecto que me resultó novedoso, y del que yo personalmente no había oído hablar antes, es de la posibilidad de rehabilitar desde la fisioterapia las alteraciones visuales adquiridas de causa neurológica (9, 10). El profesor nos habló de esta posibilidad y de la efectividad de dicho tratamiento, demostrada en algún ensayo clínico (10) y uno de los temas de investigación en su tesis doctoral.

Tras haber recibido el curso y después de varios años formándome en el campo de la Fisioterapia Neurológica, no deja de sorprenderme el hecho de que me quede tanto por estudiar, tanto por aprender, y tanto por aplicar a mis pacientes. Esto no hace más que animarme a seguir adelante, para lograr que cada libro, cada curso, y cada día de trabajo me permitan crecer un poco más como profesional, con el objetivo último de mejorar en la medida de lo posible, la calidad de vida de aquellos pacientes (de esas personas) a los que tratao (con las que me relaciono) cada día.

Bibliografía:

1. Reimunde P. Fisioterapia Basada en la Evidencia Científica en el tratamiento de niños con Parálisis Cerebral Infantil. [Apuntes del curso]. A Coruña, 1 diciembre 2012.
2. Behrman AL, Bowden MG, Nair PM. Neuroplasticity after spinal cord injury and training: an emerging paradigm shift in rehabilitation and walking recovery. Phys Ther 2006; 86(10): 1406-25. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17012645
3. Langhorne P, Coupar F, Pollock A. Motor recovery after stroke: a systematic review. Lancet Neurol 2009; 8 (8): 741-54. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19608100
4. WCPT [sede Web]. Londres: World Confederation for Physical Therapy; 2001 [acceso 17 de diciembre de 2012]. De WCPT. Evidence Based Practice-An International perspective. Disponible en: http://www.wcpt.org/sites/wcpt.org/files/files/EBP_Report_2001.pdf
5. Maher CG, Sherrington C, Elkins M, Herbert RD, Moseley AM. Challenges for Evidence-Based      Physical Therapy: Accessing and Interpreting High-Quality Evidence on Therapy. Phys Ther 2004; 84:644-654. Disponible en: http://www.physicaltherapyjournal.com/content/84/7/644.full.pdf
6. Langhorne P, Bernhardt J, Kwakkel G. Stroke rehabilitation. Lancet 2011; 377(9778): 1693-702. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21571152
7. Krigger KW.Cerebral palsy: an overview. Arn Farn Physician 2006; 73(1); 91-100. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Krigger%20%5BAuthor%20-%20First%5D
8. Damiano DL. Activity, activity, activity: rethinking our physical therapy approach to cerebral palsy. Phys Ther 2006; 86(11): 1534-40. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17094192
9. Hoyt CS. Visual function in the brain-damaged child. Eye (Lond) 2003; 17(3): 369-84.
10. Malkowicz DE, Myers G, Leisman G. Rehabilitation of cortical visual impairment in children. Int      J Neurosci 2006; 116(9): 1015-33. Disponbile en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16861165

Valoración en la Enfermedad de Parkinson

Durante años y hasta hace tan sólo unos meses, he estado trabajando en una Asociación de afectados de Parkinson. No sé si a día de hoy queda mucho de aquella fisio con poca experiencia en neurología (apenas había tratado a dos pacientes con hemiplejía y otros dos con siringomielia y Arnold-Chiari), y también (porqué no decirlo), en cierto modo desmotivada. Mi trabajo se estaba empezando a convertir en un poco monótono y el tratamiento de los pacientes era en la mayoría de los casos, el mismo. Sentía como que había perdido a la estudiante de fisio que siempre “daba la murga”  a mis pacientes (y no tan pacientes) profes con sus “poqués”. Ahora era yo la que no sabía el porqué. Cuando trataba a un paciente ya no pensaba: ¿por qué se mueve así?, o ¿por qué esta técnica y no la otra? A lo que iba, que me disperso… Empezar en áquel nuevo trabajo supuso un verdadero reto para mí, y el cambio de aires me vino muy, pero que muy bien. Poco sabía sobre el Parkinson, además de los tres síntomas característicos, y la “fundamental” disociación de cinturas perdida en estos pacientes. Con el tiempo fui aprendiendo más y más sobre la enfermedad, sobre Parkinsonismos (prometo hacer una entrada sobre este tema), y sobre abordaje de fisioterapia en estas personas. Y también aprendí muchísimo sobre el trato con el paciente y sobre trabajo en equipo. 

Después de algún tiempo tratando a mis pacientes, cada vez que reevaluaba varias preguntas venían a mi cabeza: ¿es suficiente la historia clínica? ¿cómo puedo medir si mi intervención ha modificado algo? ¿el cambio sirve al paciente para moverse mejor? Así que busqué escalas, tests, pruebas… que pudieran complementar mi observación, y que además me permitieran establecer “una evolución” del paciente en lo que al movimiento se refería. Probé muchas, y finalmente decidí utilizar aquéllas con las que (midiendo lo que dicen medir, eso por supuesto), mostraban mejor la situación del paciente en un momento determinado de su enfermedad (bien en referencia a un aspecto en concreto o bien a la generalidad). A continuación describo varios de los tests que se pueden utilizar como complemento a la valoración, así como mi opinión sobre su utilidad y aplicabilidad en la práctica clínica.

La Escala de Hoen & Yahr puntúa de 1 a 5 el estado motor general de la persona con EP, siendo 1 la menor afectación y correspondiendo el 5 con una dependencia total por parte del paciente. Sirve en fisioterapia para tener una idea básica sobre las capacidades de la persona, si bien no establece que manifestaciones clínicas son las características en cada caso. 

La más utilizada en el área médica es la Escala UPDRS, (Escala unificada de valoración de la enfermedad de Parkinson). Consta de cuatro áreas, correspondientes a los siguientes aspectos: estado mental, actividades de la vida diaria, aspectos motores y complicaciones del tratamiento (1). Consiste en una serie de 147 preguntas realizadas al paciente que puntúan de 0 a 4 (de menos a más discapacidad). Su principal ventaja es que “captura” múltiples aspectos de la EP (2), y aunque se ha demostrado que sirve para evaluar el progreso de la enfermedad y el éxito de la terapia farmacológica (3), en mi opinión no aporta datos claros para la valoración de la motricidad durante el progreso de la enfermedad. En algunos ítems de la subescala motora, como los que se refieren a la bradicinesia e hipocinesia o a la rigidez, resulta realmente difícil para el evaluador intentar discernir cúal de las posibles opciones de respuesta es la que mejor se adapta a la situación del paciente; además, necesita un “entrenamiento” previo para ser aplicada (4).  

La Escala de Equilibrio de Berg (en inglés, Berg Balance Scale-BBS) consiste en 14 ítems que evalúan el equilibrio en relación a movimientos similares a actividades que se realizan cotidianamente (5). Cada uno de los ítems se puntúa de 0 a 4 (de menor a mayor capacidad para realizar la tarea). el valor máximo alcanzable es de 56, y cuanto mayor es el valor de dicha puntuación, mayor independencia del paciente (6). Si la puntuación se encuentra entre 41-56 el paciente es independiente para la marcha; si está entre 21-40 realiza la marcha, pero con ayuda o asistencia; y si es de 0-20 posiblemente va a necesitar silla de ruedas para los desplazamientos. Varios autores recomiendan la utilización de la BBS para la medición del equilibrio (7) y la capacidad funcional (8) de pacientes con EP en estadíos tempranos e intermedios de la enfermedad, por tratarse de una escala única y bastante comprensible. En mi experiencia, esta escala resulta de gran utilidad para saber cual es el estado físico general del paciente con EP,  y al analizar pormenorizadamente los ítems puede darnos una idea de la calidad del movimiento; asimismo, puede aportar también información muy valiosa complementaria a la valoración de fisioterapia. Además, resulta relativamente sencillo para su ejecución incluso si el fisioterapeuta no tiene una gran experiencia clínica con este tipo de pacientes, y sirve para informar sobre la progresión de la enfermedad a nivel motor. 

El Test de tiempo cronometrado para levantarse y caminar (“Timed up-and-go test-TUG) consiste, tal como indica su nombre, en cronometrar el tiempo que tarda el paciente en levantarse de una silla, caminar a velocidad preferida una distancia de 3 metros, girar, volver a la silla y sentarse de nuevo (9). Se trata de un test simple, rápido y fácil de administrar en la práctica clínica, que además tiene la ventaja de permitirnos medir modificaciones en la marcha tras una sesión de tratamiento. Es especialmente útil en pacientes que presentan muchos bloqueos  durante la marcha, y si lo combinamos con una grabación de vídeo, permitirá observar las modificaciones en la longitud y velocidad de paso.  

Estas pruebas y tests son un complemento a nuestra valoración en la EP, aunque (desde mi punto de vista) nunca deben sustituir a la observación. Debemos aprovechar la información que nos aportan para establecer cuál es para nosotros el problema principal del paciente y cómo se traduce esta alteración en relación a una función; en definitiva, debemos saber qué tenemos que modificar en el paciente para mejorar su funcionalidad. Solamente así podremos ayudarle a mejorar su calidad de vida.

Bibliografía:

1. Paulson HL, Stern MB. Clinical manifestations of Parkinson’s disease. En: Watts RL, Koller WC. Movement disorders – Neurologic principles and practice. New York, McGraw-Hill, 1997: 183-99.
2. Goetz CG, Poewe W, Rascol O, Sampaio C, Stebbins GT, Counsell C et al. Movement Disorder Society Task Force report on the Hoen and Yahr staging scale: status and recommendations. Mov Disord 2004; 19 (9): 1020-8.
3. Kraus PH, Klotz P, Hoffmann A, Lewe J, Przuntek H. Analysis of the course of Parkinson’s disease under dopaminergic therapy: performance of “fast tapping” is not a suitable parameter. Mov Disord 2005; 20(3): 348-54.
4. Geminiani G, Cesana BM, Tamma F, Contri P, Pacchetti C, Carella F et al. Interobserver reliability between neurologists in training of Parkinson’s disease rating scales: A multicenter study. Mov Disord 1991;6 (4):330-5.
5. Berg KO, Wood-Dauphinee SL, Williams JL, Maki B. Measuring balance in the elderly: validation of an instrument. Can J Public Health 1992; 83(2): Suppl 7-11.
6. Shummway-Cook A, Woollacott MH. Motor control: theory and practical aplications. Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2000.
7. Franchignoni F, Velozo CA. Use of Berg Balance Scale in rehabilitation evaluation of patients with Parkinson’s disease. Arch Phys Med Rehabil 2005; 86(11): 2225-6.
8. Brusse KJ, Zimdars S, Zalewski KR, Steffen TM. Testing functional performance in people with Parkinson Disease. Phys Ther 2005; 85(2): 134-41.
9. Podsiadlo D, Richardson S. The timed “Up & Go”: a test of basic functional mobility for frail elderly persons. J Am Geriatr Soc 1991; 39:142-8.

Hipoterapia: ¿qué es y qué puede aportar?

Tras un tiempo prolongado de “vacaciones” sin escribir, un tweet escrito por @FisioAso ha despertado de nuevo mis ganas por compartir algo de lo poquito que sé. Esta vez, sobre Hipoterapia (en adelante, HT). La pregunta que él realizaba era sobre la indicación o no en un caso de diplejía espástica. Pues bien, a raíz de este tweet volví a revivir mi interés por esta área de intevención.

Comenzaremos por hablar de la Equitación Terapéutica, que como parte de las Terapias Asistidas por Animales (TAA), ha sido propuesta por algunos autores como potencialmente prometedora al ser realizada en un entorno natural, en el contexto del cuidado centrado en la familia, y que además fomenta la participación de personas con discapacidad (1, 2, 3).

A su vez, la HT ha sido definida como una estrategia terapéutica complementaria utilizada por profesionales sociosanitarios para tratar alteraciones neuromusculares, cognitivas, de sensorio-integración, vestibulares, propioceptivas, y discapacidades psicosociales y del desarrollo (3). El término proviene del griego hippos, y significa terapia con ayuda del caballo (4, 5, 6); constituye un conjunto de técnicas rehabilitadoras complejas, cuya característica distintiva es la utilización de características propias del caballo, fundamentalmente la temperatura, el impulso rítmico constante y el movimiento tridimensional del dorso (4).

En mi opinión, la utilización de la HT como terapia complementaria a la llevada a cabo en un centro sanitario no debe ser tomada como un “juego” que se efectúa sobre el caballo; entonces hablaríamos de actividades de ocio o de equitación adaptada (si se tratase de un deporte realizado por personas con discapacidad); cierto es, sin embargo, que en la actualidad una gran cantidad de centros ecuestres “ofertan” la HT como uno de sus servicios. Y lo pongo entre comillas, porque (siempre desde mi humilde punto de vista) no se puede hablar de terapia sin terapeuta, y el terapeuta NO es el caballo. El caballo supone una gran ayuda, un asistente inestimable que aporta múltiples beneficios añadidos al tratamiento llevado a cabo por el profesional competente. Es más, en todo caso se debe incluir una valoración exhaustiva por parte del terapeuta, a la que deben acompañar unos objetivos y un tratamiento individual e individualizado (adaptado a dicha valoración). Dicho de mejor modo, tal y como afirma Strauss (5), “el arte de la Hipoterapia supone mucho más que colocar un paciente sobre un caballo y mover el animal hacia delante”. Otra aportación de esta misma autora, asimismo de gran importancia, se refiere a la necesidad por parte del terapeuta de buscar actividades que resulten significativas para la persona durante el abordaje terapéutico, así como de la motivación, parte fundamental para la intervención en personas con discapacidad física; tal y como ella lo dice, “la Hipoterapia direcciona las necesidades desconocidas para personas con alteraciones musculoesqueléticas: el deseo ya disminuido para la capacidad de movimiento y la necesidad de tareas motoras interesantes para la persona” (5).

Otros autores añaden como beneficios de la HT un posible efecto sobre el SNC, definiendo esta intervención terapéutica como una “nueva era en la cinesiterapia, que sobrepasa la movilización articular y el estiramiento muscular para incluir la modificación del feedback sensorial” (3, 4); y esta afirmación no debería “caer en saco roto”. Lo que se pretende durante la sesión de HT y a lo largo de la evolución del paciente durante el tratamiento es (de forma general y dejando sólo por un momento a un lado los objetivos específicos, fundamentales e imprescindibles) modificar el feedback y el feedforward de la persona para así mejorar el movimiento llevado a cabo por ésta, tanto en cantidad como en calidad.

De este modo, la utilización de la HT como abordaje complementario al tratamiento llevado a cabo en clínica, supone en algunos casos una opción valorable y de gran utilidad cuando se lleva a cabo en la forma adecuada y con el rigor y la seriedad son necesarios en toda intervención terapéutica.

Bibliografía:

1. Campbell S. Therapy programs for children that last a lifetime. Phys Occup Ther Pediatr 1997; 17(1): 1-15.
2. Law et al. Factors affecting family-centred service delivery for children with disabilities. Child: Care, Health and Development 2003; 29(5): 357-366.
3. Engel BT, Mackinnon JR. Enhancing Human Occupation Through Hippotherapy: A guide for occupational therapy. Bethesda: AOTA Press; 2007.
4. Engel BT et al. Therapeutic Riding I: Strategies for instruction. Durango, CO: Barbara Engel Therapy Service; 2001.
5. Strauss I. Hippoterapy. Neurophysiological Therapy on the Horse. [S.I.]: Ontario Therapeutic Riding Association; 1995.
6. Ernst M, de la Fuente M. Manual básico de Hipoterapia. Terapia asistida con caballos. Barcelona: La Liebre de Marzo; 2007.

Plasticidad Cerebral y Fisioterapia Neurológica

“Cada movimiento es la expresión de la actividad del Sistema Nervioso Central”. 

Esta frase es, para mí, fascinante en cuanto a su significado en Fisioterapia Neurológica. En mi humilde opinión, constituye la base tanto para la valoración como para el abordaje terapéutico. Intentaré explicarme: cuando estamos valorando a una persona que presenta una alteración en su SNC, analizamos cada uno de los componentes del movimiento como si de un escáner se tratase, y en función de dicho análisis buscamos donde se manifiesta el problema principal e intentamos mejorar ese movimiento para que resulte funcional, utilizando multitud de técnicas/ejercicios/actividades. Pero realmente, ¿qué estamos haciendo? ¿qué pretendemos conseguir mediante el tratamiento? 

Pues bien, nuestro objetivo al realizar una terapia en un paciente con daño de origen neurológico es actuar sobre ese sistema nervioso alterado para modificarlo, de modo que se establezcan en él nuevas conexiones. Éstas se traducen en movimiento (en mayor cantidad y calidad) que otorgará al paciente en una mejor capacidad funcional, repercutiendo finalmente sobre su calidad de vida y, por ende, también en la de los que le rodean. 

Nuestra influencia sobre el SNC ocurre gracias a la neuroplasticidad, definida como “la capacidad del SNC para reorganizar a corto, medio y largo plazo sus mapas neurosinápticos y optimizar así el funcionamiento de las redes neuronales” (1). Existe una neuroplasticidad resultado de la “reorganización espontánea” posterior a cualquier lesión cerebral o cuando el daño es el resultado de una alteración progresiva; pero también puede producirse como resultado de la rehabilitación (2). Esta capacidad ha sido probada en ensayos clínicos con animales y también en humanos con lesiones de origen neurológico (3, 4, 5). 

 

Para que la neuroplasticidad se lleve a cabo a nivel celular, en un primer momento las neuronas han de establecer contacto entre sí, lo que supone la creación de prolongaciones neurales (neuritas) que más adelante formarán axones y dendritas. Una vez esto haya ocurrido ha de establecerse una conexión anatómica que, cuando se encuentre constituida, permitirá a ambas células aumentar la eficacia de la sinapsis (“potenciación”) o disminuirla (“depresión”). Estos dos procesos, y especialmente el segundo de ellos (cuando se mantiene en el largo plazo), resulta especialmente importante en la adquisición de habilidades motoras (6). Desde la fisioterapia neurológica, podemos potenciar dicha adquisición para conseguir una mejoría en el reaprendizaje del control motor, ayudándonos de las siguientes reglas  teóricas(2):

-          El input como el sine qua non para el aprendizaje: si nuestro objetivo durante el tratamiento es que se produzca una plasticidad cerebral con la consiguiente mejoría en la funcionalidad del paciente, hemos de saber que siempre debemos dar al cerebro estímulos que proporcionen información adecuada.

-          El input debe ser variable: cuando realizamos estímulos idénticos, la información sensorial proporcionada no resulta efectiva para el cerebro. Las redes neuronales se forman utilizando la fórmula representada por inputs y variabilidad. Sin embargo, variabilidad no es sinónimo de caos o input aleatorio; de hecho, esto es lo peor que podemos hacer para la creación de una red neuronal, ya que será imposible en esta situación extraer una estructura, y no se producirá conexión. Lo óptimo sería entonces utilizar inputs variables con pequeñas modificaciones.

-          El input ha de ser significativo: para favorecer la plasticidad cerebral, el paciente debe mantener la atención y la concentración en la actividad o tratamiento que se está llevando a cabo; para ello es importante relacionar directamente el tratamiento con actividades funcionales que pueda transferir. Spitzer (7) apuntó a la importancia de la información significativa al indicar que los eventos que carecen de importancia o significado para la persona no producen cambios a nivel cortical, incluso si ocurren con la misma frecuencia que los que sí lo son.

-          El “Principio de Situaciones Equivalentes”. Para la óptima transferencia del aprendizaje, es necesario que tanto las habilidades motoras como el contexto en el que se produce tengan el mayor número de elementos en común con la situación en el que se debe aplicar.

Todos estos factores pueden influir positivamente sobre la plasticidad cerebral, y por tanto, ayudar a mejorar la eficacia y la eficiencia del tratamiento de fisioterapia en pacientes con daño neurológico. La clave para nosotros, como profesionales, está en no olvidarnos en ningún momento de cúales son los objetivos que pretendemos conseguir con la terapia y que factores pueden influir (tanto positiva como negativamente) para llegar a alcanzarlos.

            

Bibliografía:

1. Duffau H. Brain plasticity: From pathophysiological mechanisms to therapeutic applications. J Clin Neurosci. 2006 Nov;13(9):885-97.

2. Mulder T, Hochstenbach J. Adaptability and Flexibility of the Human Motor System: Implications for Neurological Rehabilitation. Neural Plast. 2001; 1-2: 131-40.

3. Biernaskie J, Corbett D. Enriched rehabilitative training promotes improved forelimb motor function and enhanced dendritic growth after focal ischemic injury. J Neurosci. 2001 Jul 15;21(14):5272-80.

4. Liepert J, Bauder H, Wolfgang HR, Miltner WH, Taub E, Weiller C. Treatment-induced cortical reorganization after stroke in humans. Stroke. 2000 Jun;31(6):1210-6.

5. Liepert J, Uhde I, Graf S, Leidner O, Weiller C. Motor cortex plasticity during forced-use therapy in

stroke patients: A preliminary study. J Neurol. 2001 Apr;248(4):315-21.

6. Lawes N. Neuroplasticidad. En: Stokes M. Fisioterapia en la rehabilitación neurológica. Madrid: Elsevier; 2006: 61-78.

7. Spitzer M. The mind within the net: Models of Learning, Thinking and Acting. USA: MIT Press; 1999.

UNA NUEVA ETAPA

En estos días que corren, llenos de incertidumbre y caos, todos vivimos con un cierto miedo a lo que pueda pasar, y muy especialmente en lo que se refiere a nuestro futuro laboral. En los últimos tiempos nos hemos ido acostumbrado a vocablos como: prima de riesgo, cotización, recesión… y, finalmente, rescate. 

Obvio es que el escenario, especialmente el económico, no es el más favorable para el inicio de un nuevo proyecto, pero cuando alguien decide ya está preparado para empezar un camino diferente, cuando está convencido de que puede “sacudir el polvo” en la capa y volver a contar desde cero, entonces, ya nada puede detener esta decisión. Cuando se ha sobrepasado la “zona de no retorno”, entonces los proyectos han de convertirse en realidad, y todo ello ha de hacerse con la ilusión y el convencimiento necesarios para que todo salga bien. 

En este caso, este proyecto lleva dando vueltas en mi cabeza ya algún tiempo, pero era necesario ir “llenando la mochila” de conocimientos, enriquecerme en la formación y también con la experiencia, para poder llevarlo a cabo. Y, por fin, ese día ha llegado.

Ahora comienza una nueva etapa ilusionante, que constituirá sin duda también un auténtico reto para mí. Y el reto comienza con la creación de este blog, en el que trataré temas relacionados con la fisioterapia en neurología y pediatría, orientaciones para cuidadores de personas con discapacidad, y también algunas reflexiones personales.

Mirando atrás están muchas personas que han confiado en mí, a las que debo una gratitud enorme como profesional y como persona. No las nombraré, intentaré encargarme de hacérselo saber personalmente, y además, podría correr el riesgo de que (sobre el papel), se quedara alguna en el tintero. Ellos me han enriquecido enormemente, y han contribuido, cada uno con su granito de arena, a que este nuevo proyecto vaya tomando forma. En el camino que emprendo, espero que todas ellas puedan seguir acompañándome; por mi parte, la mano está tendida.