Valoración en la Enfermedad de Parkinson

Durante años y hasta hace tan sólo unos meses, he estado trabajando en una Asociación de afectados de Parkinson. No sé si a día de hoy queda mucho de aquella fisio con poca experiencia en neurología (apenas había tratado a dos pacientes con hemiplejía y otros dos con siringomielia y Arnold-Chiari), y también (porqué no decirlo), en cierto modo desmotivada. Mi trabajo se estaba empezando a convertir en un poco monótono y el tratamiento de los pacientes era en la mayoría de los casos, el mismo. Sentía como que había perdido a la estudiante de fisio que siempre “daba la murga”  a mis pacientes (y no tan pacientes) profes con sus “poqués”. Ahora era yo la que no sabía el porqué. Cuando trataba a un paciente ya no pensaba: ¿por qué se mueve así?, o ¿por qué esta técnica y no la otra? A lo que iba, que me disperso… Empezar en áquel nuevo trabajo supuso un verdadero reto para mí, y el cambio de aires me vino muy, pero que muy bien. Poco sabía sobre el Parkinson, además de los tres síntomas característicos, y la “fundamental” disociación de cinturas perdida en estos pacientes. Con el tiempo fui aprendiendo más y más sobre la enfermedad, sobre Parkinsonismos (prometo hacer una entrada sobre este tema), y sobre abordaje de fisioterapia en estas personas. Y también aprendí muchísimo sobre el trato con el paciente y sobre trabajo en equipo. 

Después de algún tiempo tratando a mis pacientes, cada vez que reevaluaba varias preguntas venían a mi cabeza: ¿es suficiente la historia clínica? ¿cómo puedo medir si mi intervención ha modificado algo? ¿el cambio sirve al paciente para moverse mejor? Así que busqué escalas, tests, pruebas… que pudieran complementar mi observación, y que además me permitieran establecer “una evolución” del paciente en lo que al movimiento se refería. Probé muchas, y finalmente decidí utilizar aquéllas con las que (midiendo lo que dicen medir, eso por supuesto), mostraban mejor la situación del paciente en un momento determinado de su enfermedad (bien en referencia a un aspecto en concreto o bien a la generalidad). A continuación describo varios de los tests que se pueden utilizar como complemento a la valoración, así como mi opinión sobre su utilidad y aplicabilidad en la práctica clínica.

La Escala de Hoen & Yahr puntúa de 1 a 5 el estado motor general de la persona con EP, siendo 1 la menor afectación y correspondiendo el 5 con una dependencia total por parte del paciente. Sirve en fisioterapia para tener una idea básica sobre las capacidades de la persona, si bien no establece que manifestaciones clínicas son las características en cada caso. 

La más utilizada en el área médica es la Escala UPDRS, (Escala unificada de valoración de la enfermedad de Parkinson). Consta de cuatro áreas, correspondientes a los siguientes aspectos: estado mental, actividades de la vida diaria, aspectos motores y complicaciones del tratamiento (1). Consiste en una serie de 147 preguntas realizadas al paciente que puntúan de 0 a 4 (de menos a más discapacidad). Su principal ventaja es que “captura” múltiples aspectos de la EP (2), y aunque se ha demostrado que sirve para evaluar el progreso de la enfermedad y el éxito de la terapia farmacológica (3), en mi opinión no aporta datos claros para la valoración de la motricidad durante el progreso de la enfermedad. En algunos ítems de la subescala motora, como los que se refieren a la bradicinesia e hipocinesia o a la rigidez, resulta realmente difícil para el evaluador intentar discernir cúal de las posibles opciones de respuesta es la que mejor se adapta a la situación del paciente; además, necesita un “entrenamiento” previo para ser aplicada (4).  

La Escala de Equilibrio de Berg (en inglés, Berg Balance Scale-BBS) consiste en 14 ítems que evalúan el equilibrio en relación a movimientos similares a actividades que se realizan cotidianamente (5). Cada uno de los ítems se puntúa de 0 a 4 (de menor a mayor capacidad para realizar la tarea). el valor máximo alcanzable es de 56, y cuanto mayor es el valor de dicha puntuación, mayor independencia del paciente (6). Si la puntuación se encuentra entre 41-56 el paciente es independiente para la marcha; si está entre 21-40 realiza la marcha, pero con ayuda o asistencia; y si es de 0-20 posiblemente va a necesitar silla de ruedas para los desplazamientos. Varios autores recomiendan la utilización de la BBS para la medición del equilibrio (7) y la capacidad funcional (8) de pacientes con EP en estadíos tempranos e intermedios de la enfermedad, por tratarse de una escala única y bastante comprensible. En mi experiencia, esta escala resulta de gran utilidad para saber cual es el estado físico general del paciente con EP,  y al analizar pormenorizadamente los ítems puede darnos una idea de la calidad del movimiento; asimismo, puede aportar también información muy valiosa complementaria a la valoración de fisioterapia. Además, resulta relativamente sencillo para su ejecución incluso si el fisioterapeuta no tiene una gran experiencia clínica con este tipo de pacientes, y sirve para informar sobre la progresión de la enfermedad a nivel motor. 

El Test de tiempo cronometrado para levantarse y caminar (“Timed up-and-go test-TUG) consiste, tal como indica su nombre, en cronometrar el tiempo que tarda el paciente en levantarse de una silla, caminar a velocidad preferida una distancia de 3 metros, girar, volver a la silla y sentarse de nuevo (9). Se trata de un test simple, rápido y fácil de administrar en la práctica clínica, que además tiene la ventaja de permitirnos medir modificaciones en la marcha tras una sesión de tratamiento. Es especialmente útil en pacientes que presentan muchos bloqueos  durante la marcha, y si lo combinamos con una grabación de vídeo, permitirá observar las modificaciones en la longitud y velocidad de paso.  

Estas pruebas y tests son un complemento a nuestra valoración en la EP, aunque (desde mi punto de vista) nunca deben sustituir a la observación. Debemos aprovechar la información que nos aportan para establecer cuál es para nosotros el problema principal del paciente y cómo se traduce esta alteración en relación a una función; en definitiva, debemos saber qué tenemos que modificar en el paciente para mejorar su funcionalidad. Solamente así podremos ayudarle a mejorar su calidad de vida.

Bibliografía:

1. Paulson HL, Stern MB. Clinical manifestations of Parkinson’s disease. En: Watts RL, Koller WC. Movement disorders – Neurologic principles and practice. New York, McGraw-Hill, 1997: 183-99.
2. Goetz CG, Poewe W, Rascol O, Sampaio C, Stebbins GT, Counsell C et al. Movement Disorder Society Task Force report on the Hoen and Yahr staging scale: status and recommendations. Mov Disord 2004; 19 (9): 1020-8.
3. Kraus PH, Klotz P, Hoffmann A, Lewe J, Przuntek H. Analysis of the course of Parkinson’s disease under dopaminergic therapy: performance of “fast tapping” is not a suitable parameter. Mov Disord 2005; 20(3): 348-54.
4. Geminiani G, Cesana BM, Tamma F, Contri P, Pacchetti C, Carella F et al. Interobserver reliability between neurologists in training of Parkinson’s disease rating scales: A multicenter study. Mov Disord 1991;6 (4):330-5.
5. Berg KO, Wood-Dauphinee SL, Williams JL, Maki B. Measuring balance in the elderly: validation of an instrument. Can J Public Health 1992; 83(2): Suppl 7-11.
6. Shummway-Cook A, Woollacott MH. Motor control: theory and practical aplications. Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2000.
7. Franchignoni F, Velozo CA. Use of Berg Balance Scale in rehabilitation evaluation of patients with Parkinson’s disease. Arch Phys Med Rehabil 2005; 86(11): 2225-6.
8. Brusse KJ, Zimdars S, Zalewski KR, Steffen TM. Testing functional performance in people with Parkinson Disease. Phys Ther 2005; 85(2): 134-41.
9. Podsiadlo D, Richardson S. The timed “Up & Go”: a test of basic functional mobility for frail elderly persons. J Am Geriatr Soc 1991; 39:142-8.

Hipoterapia: ¿qué es y qué puede aportar?

Tras un tiempo prolongado de “vacaciones” sin escribir, un tweet escrito por @FisioAso ha despertado de nuevo mis ganas por compartir algo de lo poquito que sé. Esta vez, sobre Hipoterapia (en adelante, HT). La pregunta que él realizaba era sobre la indicación o no en un caso de diplejía espástica. Pues bien, a raíz de este tweet volví a revivir mi interés por esta área de intevención.

Comenzaremos por hablar de la Equitación Terapéutica, que como parte de las Terapias Asistidas por Animales (TAA), ha sido propuesta por algunos autores como potencialmente prometedora al ser realizada en un entorno natural, en el contexto del cuidado centrado en la familia, y que además fomenta la participación de personas con discapacidad (1, 2, 3).

A su vez, la HT ha sido definida como una estrategia terapéutica complementaria utilizada por profesionales sociosanitarios para tratar alteraciones neuromusculares, cognitivas, de sensorio-integración, vestibulares, propioceptivas, y discapacidades psicosociales y del desarrollo (3). El término proviene del griego hippos, y significa terapia con ayuda del caballo (4, 5, 6); constituye un conjunto de técnicas rehabilitadoras complejas, cuya característica distintiva es la utilización de características propias del caballo, fundamentalmente la temperatura, el impulso rítmico constante y el movimiento tridimensional del dorso (4).

En mi opinión, la utilización de la HT como terapia complementaria a la llevada a cabo en un centro sanitario no debe ser tomada como un “juego” que se efectúa sobre el caballo; entonces hablaríamos de actividades de ocio o de equitación adaptada (si se tratase de un deporte realizado por personas con discapacidad); cierto es, sin embargo, que en la actualidad una gran cantidad de centros ecuestres “ofertan” la HT como uno de sus servicios. Y lo pongo entre comillas, porque (siempre desde mi humilde punto de vista) no se puede hablar de terapia sin terapeuta, y el terapeuta NO es el caballo. El caballo supone una gran ayuda, un asistente inestimable que aporta múltiples beneficios añadidos al tratamiento llevado a cabo por el profesional competente. Es más, en todo caso se debe incluir una valoración exhaustiva por parte del terapeuta, a la que deben acompañar unos objetivos y un tratamiento individual e individualizado (adaptado a dicha valoración). Dicho de mejor modo, tal y como afirma Strauss (5), “el arte de la Hipoterapia supone mucho más que colocar un paciente sobre un caballo y mover el animal hacia delante”. Otra aportación de esta misma autora, asimismo de gran importancia, se refiere a la necesidad por parte del terapeuta de buscar actividades que resulten significativas para la persona durante el abordaje terapéutico, así como de la motivación, parte fundamental para la intervención en personas con discapacidad física; tal y como ella lo dice, “la Hipoterapia direcciona las necesidades desconocidas para personas con alteraciones musculoesqueléticas: el deseo ya disminuido para la capacidad de movimiento y la necesidad de tareas motoras interesantes para la persona” (5).

Otros autores añaden como beneficios de la HT un posible efecto sobre el SNC, definiendo esta intervención terapéutica como una “nueva era en la cinesiterapia, que sobrepasa la movilización articular y el estiramiento muscular para incluir la modificación del feedback sensorial” (3, 4); y esta afirmación no debería “caer en saco roto”. Lo que se pretende durante la sesión de HT y a lo largo de la evolución del paciente durante el tratamiento es (de forma general y dejando sólo por un momento a un lado los objetivos específicos, fundamentales e imprescindibles) modificar el feedback y el feedforward de la persona para así mejorar el movimiento llevado a cabo por ésta, tanto en cantidad como en calidad.

De este modo, la utilización de la HT como abordaje complementario al tratamiento llevado a cabo en clínica, supone en algunos casos una opción valorable y de gran utilidad cuando se lleva a cabo en la forma adecuada y con el rigor y la seriedad son necesarios en toda intervención terapéutica.

Bibliografía:

1. Campbell S. Therapy programs for children that last a lifetime. Phys Occup Ther Pediatr 1997; 17(1): 1-15.
2. Law et al. Factors affecting family-centred service delivery for children with disabilities. Child: Care, Health and Development 2003; 29(5): 357-366.
3. Engel BT, Mackinnon JR. Enhancing Human Occupation Through Hippotherapy: A guide for occupational therapy. Bethesda: AOTA Press; 2007.
4. Engel BT et al. Therapeutic Riding I: Strategies for instruction. Durango, CO: Barbara Engel Therapy Service; 2001.
5. Strauss I. Hippoterapy. Neurophysiological Therapy on the Horse. [S.I.]: Ontario Therapeutic Riding Association; 1995.
6. Ernst M, de la Fuente M. Manual básico de Hipoterapia. Terapia asistida con caballos. Barcelona: La Liebre de Marzo; 2007.

Plasticidad Cerebral y Fisioterapia Neurológica

“Cada movimiento es la expresión de la actividad del Sistema Nervioso Central”. 

Esta frase es, para mí, fascinante en cuanto a su significado en Fisioterapia Neurológica. En mi humilde opinión, constituye la base tanto para la valoración como para el abordaje terapéutico. Intentaré explicarme: cuando estamos valorando a una persona que presenta una alteración en su SNC, analizamos cada uno de los componentes del movimiento como si de un escáner se tratase, y en función de dicho análisis buscamos donde se manifiesta el problema principal e intentamos mejorar ese movimiento para que resulte funcional, utilizando multitud de técnicas/ejercicios/actividades. Pero realmente, ¿qué estamos haciendo? ¿qué pretendemos conseguir mediante el tratamiento? 

Pues bien, nuestro objetivo al realizar una terapia en un paciente con daño de origen neurológico es actuar sobre ese sistema nervioso alterado para modificarlo, de modo que se establezcan en él nuevas conexiones. Éstas se traducen en movimiento (en mayor cantidad y calidad) que otorgará al paciente en una mejor capacidad funcional, repercutiendo finalmente sobre su calidad de vida y, por ende, también en la de los que le rodean. 

Nuestra influencia sobre el SNC ocurre gracias a la neuroplasticidad, definida como “la capacidad del SNC para reorganizar a corto, medio y largo plazo sus mapas neurosinápticos y optimizar así el funcionamiento de las redes neuronales” (1). Existe una neuroplasticidad resultado de la “reorganización espontánea” posterior a cualquier lesión cerebral o cuando el daño es el resultado de una alteración progresiva; pero también puede producirse como resultado de la rehabilitación (2). Esta capacidad ha sido probada en ensayos clínicos con animales y también en humanos con lesiones de origen neurológico (3, 4, 5). 

 

Para que la neuroplasticidad se lleve a cabo a nivel celular, en un primer momento las neuronas han de establecer contacto entre sí, lo que supone la creación de prolongaciones neurales (neuritas) que más adelante formarán axones y dendritas. Una vez esto haya ocurrido ha de establecerse una conexión anatómica que, cuando se encuentre constituida, permitirá a ambas células aumentar la eficacia de la sinapsis (“potenciación”) o disminuirla (“depresión”). Estos dos procesos, y especialmente el segundo de ellos (cuando se mantiene en el largo plazo), resulta especialmente importante en la adquisición de habilidades motoras (6). Desde la fisioterapia neurológica, podemos potenciar dicha adquisición para conseguir una mejoría en el reaprendizaje del control motor, ayudándonos de las siguientes reglas  teóricas(2):

-          El input como el sine qua non para el aprendizaje: si nuestro objetivo durante el tratamiento es que se produzca una plasticidad cerebral con la consiguiente mejoría en la funcionalidad del paciente, hemos de saber que siempre debemos dar al cerebro estímulos que proporcionen información adecuada.

-          El input debe ser variable: cuando realizamos estímulos idénticos, la información sensorial proporcionada no resulta efectiva para el cerebro. Las redes neuronales se forman utilizando la fórmula representada por inputs y variabilidad. Sin embargo, variabilidad no es sinónimo de caos o input aleatorio; de hecho, esto es lo peor que podemos hacer para la creación de una red neuronal, ya que será imposible en esta situación extraer una estructura, y no se producirá conexión. Lo óptimo sería entonces utilizar inputs variables con pequeñas modificaciones.

-          El input ha de ser significativo: para favorecer la plasticidad cerebral, el paciente debe mantener la atención y la concentración en la actividad o tratamiento que se está llevando a cabo; para ello es importante relacionar directamente el tratamiento con actividades funcionales que pueda transferir. Spitzer (7) apuntó a la importancia de la información significativa al indicar que los eventos que carecen de importancia o significado para la persona no producen cambios a nivel cortical, incluso si ocurren con la misma frecuencia que los que sí lo son.

-          El “Principio de Situaciones Equivalentes”. Para la óptima transferencia del aprendizaje, es necesario que tanto las habilidades motoras como el contexto en el que se produce tengan el mayor número de elementos en común con la situación en el que se debe aplicar.

Todos estos factores pueden influir positivamente sobre la plasticidad cerebral, y por tanto, ayudar a mejorar la eficacia y la eficiencia del tratamiento de fisioterapia en pacientes con daño neurológico. La clave para nosotros, como profesionales, está en no olvidarnos en ningún momento de cúales son los objetivos que pretendemos conseguir con la terapia y que factores pueden influir (tanto positiva como negativamente) para llegar a alcanzarlos.

            

Bibliografía:

1. Duffau H. Brain plasticity: From pathophysiological mechanisms to therapeutic applications. J Clin Neurosci. 2006 Nov;13(9):885-97.

2. Mulder T, Hochstenbach J. Adaptability and Flexibility of the Human Motor System: Implications for Neurological Rehabilitation. Neural Plast. 2001; 1-2: 131-40.

3. Biernaskie J, Corbett D. Enriched rehabilitative training promotes improved forelimb motor function and enhanced dendritic growth after focal ischemic injury. J Neurosci. 2001 Jul 15;21(14):5272-80.

4. Liepert J, Bauder H, Wolfgang HR, Miltner WH, Taub E, Weiller C. Treatment-induced cortical reorganization after stroke in humans. Stroke. 2000 Jun;31(6):1210-6.

5. Liepert J, Uhde I, Graf S, Leidner O, Weiller C. Motor cortex plasticity during forced-use therapy in

stroke patients: A preliminary study. J Neurol. 2001 Apr;248(4):315-21.

6. Lawes N. Neuroplasticidad. En: Stokes M. Fisioterapia en la rehabilitación neurológica. Madrid: Elsevier; 2006: 61-78.

7. Spitzer M. The mind within the net: Models of Learning, Thinking and Acting. USA: MIT Press; 1999.

UNA NUEVA ETAPA

En estos días que corren, llenos de incertidumbre y caos, todos vivimos con un cierto miedo a lo que pueda pasar, y muy especialmente en lo que se refiere a nuestro futuro laboral. En los últimos tiempos nos hemos ido acostumbrado a vocablos como: prima de riesgo, cotización, recesión… y, finalmente, rescate. 

Obvio es que el escenario, especialmente el económico, no es el más favorable para el inicio de un nuevo proyecto, pero cuando alguien decide ya está preparado para empezar un camino diferente, cuando está convencido de que puede “sacudir el polvo” en la capa y volver a contar desde cero, entonces, ya nada puede detener esta decisión. Cuando se ha sobrepasado la “zona de no retorno”, entonces los proyectos han de convertirse en realidad, y todo ello ha de hacerse con la ilusión y el convencimiento necesarios para que todo salga bien. 

En este caso, este proyecto lleva dando vueltas en mi cabeza ya algún tiempo, pero era necesario ir “llenando la mochila” de conocimientos, enriquecerme en la formación y también con la experiencia, para poder llevarlo a cabo. Y, por fin, ese día ha llegado.

Ahora comienza una nueva etapa ilusionante, que constituirá sin duda también un auténtico reto para mí. Y el reto comienza con la creación de este blog, en el que trataré temas relacionados con la fisioterapia en neurología y pediatría, orientaciones para cuidadores de personas con discapacidad, y también algunas reflexiones personales.

Mirando atrás están muchas personas que han confiado en mí, a las que debo una gratitud enorme como profesional y como persona. No las nombraré, intentaré encargarme de hacérselo saber personalmente, y además, podría correr el riesgo de que (sobre el papel), se quedara alguna en el tintero. Ellos me han enriquecido enormemente, y han contribuido, cada uno con su granito de arena, a que este nuevo proyecto vaya tomando forma. En el camino que emprendo, espero que todas ellas puedan seguir acompañándome; por mi parte, la mano está tendida.