sábado, 14 de julio de 2012

Plasticidad Cerebral y Fisioterapia Neurológica


“Cada movimiento es la expresión de la actividad del Sistema Nervioso Central”. 

Esta frase es, para mí, fascinante en cuanto a su significado en Fisioterapia Neurológica. En mi humilde opinión, constituye la base tanto para la valoración como para el abordaje terapéutico. Intentaré explicarme: cuando estamos valorando a una persona que presenta una alteración en su SNC, analizamos cada uno de los componentes del movimiento como si de un escáner se tratase, y en función de dicho análisis buscamos donde se manifiesta el problema principal e intentamos mejorar ese movimiento para que resulte funcional, utilizando multitud de técnicas/ejercicios/actividades. Pero realmente, ¿qué estamos haciendo? ¿qué pretendemos conseguir mediante el tratamiento? 

Pues bien, nuestro objetivo al realizar una terapia en un paciente con daño de origen neurológico es actuar sobre ese sistema nervioso alterado para modificarlo, de modo que se establezcan en él nuevas conexiones. Éstas se traducen en movimiento (en mayor cantidad y calidad) que otorgará al paciente en una mejor capacidad funcional, repercutiendo finalmente sobre su calidad de vida y, por ende, también en la de los que le rodean. 

Nuestra influencia sobre el SNC ocurre gracias a la neuroplasticidad, definida como “la capacidad del SNC para reorganizar a corto, medio y largo plazo sus mapas neurosinápticos y optimizar así el funcionamiento de las redes neuronales” (1). Existe una neuroplasticidad resultado de la “reorganización espontánea” posterior a cualquier lesión cerebral o cuando el daño es el resultado de una alteración progresiva; pero también puede producirse como resultado de la rehabilitación (2). Esta capacidad ha sido probada en ensayos clínicos con animales y también en humanos con lesiones de origen neurológico (3, 4, 5). 


Para que la neuroplasticidad se lleve a cabo a nivel celular, en un primer momento las neuronas han de establecer contacto entre sí, lo que supone la creación de prolongaciones neurales (neuritas) que más adelante formarán axones y dendritas. Una vez esto haya ocurrido ha de establecerse una conexión anatómica que, cuando se encuentre constituida, permitirá a ambas células aumentar la eficacia de la sinapsis (“potenciación”) o disminuirla (“depresión”). Estos dos procesos, y especialmente el segundo de ellos (cuando se mantiene en el largo plazo), resulta especialmente importante en la adquisición de habilidades motoras (6). Desde la fisioterapia neurológica, podemos potenciar dicha adquisición para conseguir una mejoría en el reaprendizaje del control motor, ayudándonos de las siguientes reglas  teóricas(2):
-          El input como el sine qua non para el aprendizaje: si nuestro objetivo durante el tratamiento es que se produzca una plasticidad cerebral con la consiguiente mejoría en la funcionalidad del paciente, hemos de saber que siempre debemos dar al cerebro estímulos que proporcionen información adecuada.
-          El input debe ser variable: cuando realizamos estímulos idénticos, la información sensorial proporcionada no resulta efectiva para el cerebro. Las redes neuronales se forman utilizando la fórmula representada por inputs y variabilidad. Sin embargo, variabilidad no es sinónimo de caos o input aleatorio; de hecho, esto es lo peor que podemos hacer para la creación de una red neuronal, ya que será imposible en esta situación extraer una estructura, y no se producirá conexión. Lo óptimo sería entonces utilizar inputs variables con pequeñas modificaciones.
-          El input ha de ser significativo: para favorecer la plasticidad cerebral, el paciente debe mantener la atención y la concentración en la actividad o tratamiento que se está llevando a cabo; para ello es importante relacionar directamente el tratamiento con actividades funcionales que pueda transferir. Spitzer (7) apuntó a la importancia de la información significativa al indicar que los eventos que carecen de importancia o significado para la persona no producen cambios a nivel cortical, incluso si ocurren con la misma frecuencia que los que sí lo son.
-          El “Principio de Situaciones Equivalentes”. Para la óptima transferencia del aprendizaje, es necesario que tanto las habilidades motoras como el contexto en el que se produce tengan el mayor número de elementos en común con la situación en el que se debe aplicar.

Todos estos factores pueden influir positivamente sobre la plasticidad cerebral, y por tanto, ayudar a mejorar la eficacia y la eficiencia del tratamiento de fisioterapia en pacientes con daño neurológico. La clave para nosotros, como profesionales, está en no olvidarnos en ningún momento de cúales son los objetivos que pretendemos conseguir con la terapia y que factores pueden influir (tanto positiva como negativamente) para llegar a alcanzarlos.

            

Bibliografía:
1. Duffau H. Brain plasticity: From pathophysiological mechanisms to therapeutic applications. J Clin Neurosci. 2006 Nov;13(9):885-97.
2. Mulder T, Hochstenbach J. Adaptability and Flexibility of the Human Motor System: Implications for Neurological Rehabilitation. Neural Plast. 2001; 1-2: 131-40.
3. Biernaskie J, Corbett D. Enriched rehabilitative training promotes improved forelimb motor function and enhanced dendritic growth after focal ischemic injury. J Neurosci. 2001 Jul 15;21(14):5272-80.
4. Liepert J, Bauder H, Wolfgang HR, Miltner WH, Taub E, Weiller C. Treatment-induced cortical reorganization after stroke in humans. Stroke. 2000 Jun;31(6):1210-6.
5. Liepert J, Uhde I, Graf S, Leidner O, Weiller C. Motor cortex plasticity during forced-use therapy in
stroke patients: A preliminary study. J Neurol. 2001 Apr;248(4):315-21.
6. Lawes N. Neuroplasticidad. En: Stokes M. Fisioterapia en la rehabilitación neurológica. Madrid: Elsevier; 2006: 61-78.
7. Spitzer M. The mind within the net: Models of Learning, Thinking and Acting. USA: MIT Press; 1999.


4 comentarios:

  1. Enhorabuena por tu primera entrada y estreno del blog. Ésta información debería darse como obligatoria durante el grado en fisioterapia (en su correspondiente asignatura) porque es fundamental. Debemos basarnos en la neurofisiología y la evidencia tanto científica como clínica para marcar nuestros objetivos, diagnósticos fisioterapéuticos o hipótesis iniciales y por supuesto los tratamientos.
    Me llama especial atención el estudio de Spitzer sobre los cambios corticales durante el tratamiento haciendo hincapié en la atención, de ésta manera con mis pacientes (además de mantener la atención lógicamente) utilizo su memoria gestual o cinética, debido a que ya conocen ése movimiento en concreto que se ejecutaba con normalidad y que han realizado durante toda su vida, como son los hobbies o la realización de su trabajo, influenciando definitivamente en el desarrollo del tratamiento neurológico.
    Gracias por iniciar éste blog de calidad Ana, es de agradecer que nos acompañes en la difusión de contenidos en ésta especialidad.
    Saludos!

    ResponderEliminar
    Respuestas
    1. Gracias por tu valiosa aportación y por tus siempre oportunos comentarios. Al igual que tú, creo que es de utilidad durante el tratamiento que el paciente se imagine realizando una actividad determinada; de hecho, varias investigaciones han demostrado que se activan las mismas redes neuronales que las que lo hacen durante la ejecución de la actividad.
      Un saludo

      Eliminar
  2. Enhorabuena Ana una valiosa entrada e información adecuada.
    Sigue así guapa, te seguiré leyendo porque siempre es una lectura agradable, clara y concisa, además de interesantisima.

    ResponderEliminar
    Respuestas
    1. Muchas gracias Romi. Lo que internet nos puede aportar es la experiencia de otros compañeros para, entre todos, lograr cada día un tratamiento de mayor calidad para nuestros pacientes.
      Un saludo

      Eliminar

Sobre mí

Ferrol, A Coruña
Ana Novo Porca Fisioterapeuta. Especialista en Fisioterapia Neurológica. Tratamiento individualizado para personas con daño cerebral o medular, así como en pediatría. Tratamiento ambulatorio y a domicilio. email: neurofisioferrol@gmail.com