Fisioterapia Basada en la Evidencia Científica en el tratamiento de niños con Parálisis Cerebral Infantil

A principios de este mes he asistido a un curso sobre “Fisioterapia Basada en la Evidencia Científica (en adelante, FBE) en el tratamiento de niños con  Parálisis Cerebral Infantil (en adelante, PC)”. El curso trató, en líneas generales, sobre los resultados de las investigaciones científicas que se han realizado hasta la actualidad en este grupo de población. En este post intentaré comentar los aspectos que se trataron como fundamentales en el curso, así como los aspectos que resultaron novedosos para mí y, como siempre, daré mi opinión sobre su aplicabilidad en la práctica clínica.

El curso empezó con unas pinceladas básicas sobre Plasticidad Cerebral: en qué consiste y las múltiples formas que tiene el cerebro (hasta 11 conocidas) para reorganizarse tras una lesión ocurrida en él. A continuación se describieron las bases metodológicas en fisioterapia neurológica, haciendo especial hincapié en los criterios metodológicos generales en la rehabilitación del “paciente neurológico” (1): especificidad de la actividad e intensidad y repetición elevada (aspectos fundamentales y con un alto nivel de evidencia); así como la utilización de movimientos normales y mínimas compensaciones (en relación a proporcionar una adecuada información sensorial de entrada), el adecuado control postural, la aportación de feedback en relación a la ejecución y la utilización de un medio permisivo para la realización de la actividad (1, 2, 3). Posteriormente, el curso se adentró un poco más en la Práctica Basada en la Evidencia, definida por la World Confederation of Physical Therapy (WCPT) como la síntesis entre la mejor evidencia disponible que provenga de la investigación, junto con la pericia y experiencia clínica propias y las características, valores y preferencias del paciente (1, 4, 5). Este organismo afirma asimismo que es responsabilidad del fisioterapeuta utilizar la mejor evidencia disponible en cada momento, además de la no utilización de técnicas o tecnologías que hayan resultado ser inefectivas o inseguras (1, 2, 3). Además, añade que el aprendizaje a lo largo de la vida es esencial para hacer de la FBE una realidad, así como para proporcionar oportunidades para la adquisición y transferencia de conocimiento en FBE (1,4). Esto quiere decir que el fisioterapeuta ha de actualizarse constantemente, ponerse al día sobre que técnicas/métodos/conceptos de tratamiento han demostrado en investigaciones ser útiles para el paciente.

Las personas que se dedican a la neurorrehabilitación (no sólo fisioterapeutas, sino también terapeutas ocupacionales, logopedas, etc.) y aquellas que en tienen en su entorno a alguien que presenta alguna alteración en el sistema nervioso, suelen estar familiarizadas con terapias basadas en métodos/conceptos, tales como Bobath, Vojta, Kabat… Estos tratamientos tienen como objetivo, de forma general, recuperar (o dotar en el caso de que no hayan sido adquiridas anteriormente) las funciones, y si esto no fuera posible, mantenerlas en su nivel máximo de funcionalidad. La terapia también puede buscar prevenir las complicaciones o compensar aquello que al paciente le falta (1), todo ello buscando que su calidad de vida y la de las personas que lo rodean se vea aumentada.  Sin embargo, cuando buscamos en las bases de datos sorprende el hecho de que pocos estudios (con evidencia científica elevada) han estudiado la efectividad de estos abordajes terapéuticos. De hecho, en general, se puede afirmar que en la rehabilitación motora del paciente con lesión cerebral las aproximaciones metodológicas basadas en el neurodesarrollo tienen efectividad no conocida (1,3) o incierta; algo similar ocurre en Parálisis Cerebral (1,7,8). En mi humilde opinión, no quiere esto decir que estos abordajes terapéuticos no sean útiles en el tratamiento de fisioterapia para niños o adultos con PC (o con cualquier otra afectación neurológica), sino que no se ha demostrado todavía. Múltiples factores intervienen para que esto no ocurra, y desde mi punto de vista, uno de los fundamentales es la dificultad en la práctica clínica para utilizar un método de tratamiento de forma aislada; cuando tratamos, tenemos delante a personas que necesitan alcanzar una funcionalidad máxima y que presentan unos síntomas y signos múltiples y variados, y eso no entiende de métodos. La mayor parte de las veces, lo óptimo es combinar varios para conseguir que la persona tenga la mejor calidad de vida posible.

Un aspecto que me resultó novedoso, y del que yo personalmente no había oído hablar antes, es de la posibilidad de rehabilitar desde la fisioterapia las alteraciones visuales adquiridas de causa neurológica (9, 10). El profesor nos habló de esta posibilidad y de la efectividad de dicho tratamiento, demostrada en algún ensayo clínico (10) y uno de los temas de investigación en su tesis doctoral.

Tras haber recibido el curso y después de varios años formándome en el campo de la Fisioterapia Neurológica, no deja de sorprenderme el hecho de que me quede tanto por estudiar, tanto por aprender, y tanto por aplicar a mis pacientes. Esto no hace más que animarme a seguir adelante, para lograr que cada libro, cada curso, y cada día de trabajo me permitan crecer un poco más como profesional, con el objetivo último de mejorar en la medida de lo posible, la calidad de vida de aquellos pacientes (de esas personas) a los que tratao (con las que me relaciono) cada día.

Bibliografía:

1. Reimunde P. Fisioterapia Basada en la Evidencia Científica en el tratamiento de niños con Parálisis Cerebral Infantil. [Apuntes del curso]. A Coruña, 1 diciembre 2012.
2. Behrman AL, Bowden MG, Nair PM. Neuroplasticity after spinal cord injury and training: an emerging paradigm shift in rehabilitation and walking recovery. Phys Ther 2006; 86(10): 1406-25. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17012645
3. Langhorne P, Coupar F, Pollock A. Motor recovery after stroke: a systematic review. Lancet Neurol 2009; 8 (8): 741-54. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19608100
4. WCPT [sede Web]. Londres: World Confederation for Physical Therapy; 2001 [acceso 17 de diciembre de 2012]. De WCPT. Evidence Based Practice-An International perspective. Disponible en: http://www.wcpt.org/sites/wcpt.org/files/files/EBP_Report_2001.pdf
5. Maher CG, Sherrington C, Elkins M, Herbert RD, Moseley AM. Challenges for Evidence-Based      Physical Therapy: Accessing and Interpreting High-Quality Evidence on Therapy. Phys Ther 2004; 84:644-654. Disponible en: http://www.physicaltherapyjournal.com/content/84/7/644.full.pdf
6. Langhorne P, Bernhardt J, Kwakkel G. Stroke rehabilitation. Lancet 2011; 377(9778): 1693-702. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21571152
7. Krigger KW.Cerebral palsy: an overview. Arn Farn Physician 2006; 73(1); 91-100. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Krigger%20%5BAuthor%20-%20First%5D
8. Damiano DL. Activity, activity, activity: rethinking our physical therapy approach to cerebral palsy. Phys Ther 2006; 86(11): 1534-40. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17094192
9. Hoyt CS. Visual function in the brain-damaged child. Eye (Lond) 2003; 17(3): 369-84.
10. Malkowicz DE, Myers G, Leisman G. Rehabilitation of cortical visual impairment in children. Int      J Neurosci 2006; 116(9): 1015-33. Disponbile en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16861165

Plasticidad Cerebral y Fisioterapia Neurológica

“Cada movimiento es la expresión de la actividad del Sistema Nervioso Central”. 

Esta frase es, para mí, fascinante en cuanto a su significado en Fisioterapia Neurológica. En mi humilde opinión, constituye la base tanto para la valoración como para el abordaje terapéutico. Intentaré explicarme: cuando estamos valorando a una persona que presenta una alteración en su SNC, analizamos cada uno de los componentes del movimiento como si de un escáner se tratase, y en función de dicho análisis buscamos donde se manifiesta el problema principal e intentamos mejorar ese movimiento para que resulte funcional, utilizando multitud de técnicas/ejercicios/actividades. Pero realmente, ¿qué estamos haciendo? ¿qué pretendemos conseguir mediante el tratamiento? 

Pues bien, nuestro objetivo al realizar una terapia en un paciente con daño de origen neurológico es actuar sobre ese sistema nervioso alterado para modificarlo, de modo que se establezcan en él nuevas conexiones. Éstas se traducen en movimiento (en mayor cantidad y calidad) que otorgará al paciente en una mejor capacidad funcional, repercutiendo finalmente sobre su calidad de vida y, por ende, también en la de los que le rodean. 

Nuestra influencia sobre el SNC ocurre gracias a la neuroplasticidad, definida como “la capacidad del SNC para reorganizar a corto, medio y largo plazo sus mapas neurosinápticos y optimizar así el funcionamiento de las redes neuronales” (1). Existe una neuroplasticidad resultado de la “reorganización espontánea” posterior a cualquier lesión cerebral o cuando el daño es el resultado de una alteración progresiva; pero también puede producirse como resultado de la rehabilitación (2). Esta capacidad ha sido probada en ensayos clínicos con animales y también en humanos con lesiones de origen neurológico (3, 4, 5). 

 

Para que la neuroplasticidad se lleve a cabo a nivel celular, en un primer momento las neuronas han de establecer contacto entre sí, lo que supone la creación de prolongaciones neurales (neuritas) que más adelante formarán axones y dendritas. Una vez esto haya ocurrido ha de establecerse una conexión anatómica que, cuando se encuentre constituida, permitirá a ambas células aumentar la eficacia de la sinapsis (“potenciación”) o disminuirla (“depresión”). Estos dos procesos, y especialmente el segundo de ellos (cuando se mantiene en el largo plazo), resulta especialmente importante en la adquisición de habilidades motoras (6). Desde la fisioterapia neurológica, podemos potenciar dicha adquisición para conseguir una mejoría en el reaprendizaje del control motor, ayudándonos de las siguientes reglas  teóricas(2):

-          El input como el sine qua non para el aprendizaje: si nuestro objetivo durante el tratamiento es que se produzca una plasticidad cerebral con la consiguiente mejoría en la funcionalidad del paciente, hemos de saber que siempre debemos dar al cerebro estímulos que proporcionen información adecuada.

-          El input debe ser variable: cuando realizamos estímulos idénticos, la información sensorial proporcionada no resulta efectiva para el cerebro. Las redes neuronales se forman utilizando la fórmula representada por inputs y variabilidad. Sin embargo, variabilidad no es sinónimo de caos o input aleatorio; de hecho, esto es lo peor que podemos hacer para la creación de una red neuronal, ya que será imposible en esta situación extraer una estructura, y no se producirá conexión. Lo óptimo sería entonces utilizar inputs variables con pequeñas modificaciones.

-          El input ha de ser significativo: para favorecer la plasticidad cerebral, el paciente debe mantener la atención y la concentración en la actividad o tratamiento que se está llevando a cabo; para ello es importante relacionar directamente el tratamiento con actividades funcionales que pueda transferir. Spitzer (7) apuntó a la importancia de la información significativa al indicar que los eventos que carecen de importancia o significado para la persona no producen cambios a nivel cortical, incluso si ocurren con la misma frecuencia que los que sí lo son.

-          El “Principio de Situaciones Equivalentes”. Para la óptima transferencia del aprendizaje, es necesario que tanto las habilidades motoras como el contexto en el que se produce tengan el mayor número de elementos en común con la situación en el que se debe aplicar.

Todos estos factores pueden influir positivamente sobre la plasticidad cerebral, y por tanto, ayudar a mejorar la eficacia y la eficiencia del tratamiento de fisioterapia en pacientes con daño neurológico. La clave para nosotros, como profesionales, está en no olvidarnos en ningún momento de cúales son los objetivos que pretendemos conseguir con la terapia y que factores pueden influir (tanto positiva como negativamente) para llegar a alcanzarlos.

            

Bibliografía:

1. Duffau H. Brain plasticity: From pathophysiological mechanisms to therapeutic applications. J Clin Neurosci. 2006 Nov;13(9):885-97.

2. Mulder T, Hochstenbach J. Adaptability and Flexibility of the Human Motor System: Implications for Neurological Rehabilitation. Neural Plast. 2001; 1-2: 131-40.

3. Biernaskie J, Corbett D. Enriched rehabilitative training promotes improved forelimb motor function and enhanced dendritic growth after focal ischemic injury. J Neurosci. 2001 Jul 15;21(14):5272-80.

4. Liepert J, Bauder H, Wolfgang HR, Miltner WH, Taub E, Weiller C. Treatment-induced cortical reorganization after stroke in humans. Stroke. 2000 Jun;31(6):1210-6.

5. Liepert J, Uhde I, Graf S, Leidner O, Weiller C. Motor cortex plasticity during forced-use therapy in

stroke patients: A preliminary study. J Neurol. 2001 Apr;248(4):315-21.

6. Lawes N. Neuroplasticidad. En: Stokes M. Fisioterapia en la rehabilitación neurológica. Madrid: Elsevier; 2006: 61-78.

7. Spitzer M. The mind within the net: Models of Learning, Thinking and Acting. USA: MIT Press; 1999.