Fisioterapia Basada en la Evidencia Científica en el tratamiento de niños con Parálisis Cerebral Infantil

A principios de este mes he asistido a un curso sobre “Fisioterapia Basada en la Evidencia Científica (en adelante, FBE) en el tratamiento de niños con  Parálisis Cerebral Infantil (en adelante, PC)”. El curso trató, en líneas generales, sobre los resultados de las investigaciones científicas que se han realizado hasta la actualidad en este grupo de población. En este post intentaré comentar los aspectos que se trataron como fundamentales en el curso, así como los aspectos que resultaron novedosos para mí y, como siempre, daré mi opinión sobre su aplicabilidad en la práctica clínica.

El curso empezó con unas pinceladas básicas sobre Plasticidad Cerebral: en qué consiste y las múltiples formas que tiene el cerebro (hasta 11 conocidas) para reorganizarse tras una lesión ocurrida en él. A continuación se describieron las bases metodológicas en fisioterapia neurológica, haciendo especial hincapié en los criterios metodológicos generales en la rehabilitación del “paciente neurológico” (1): especificidad de la actividad e intensidad y repetición elevada (aspectos fundamentales y con un alto nivel de evidencia); así como la utilización de movimientos normales y mínimas compensaciones (en relación a proporcionar una adecuada información sensorial de entrada), el adecuado control postural, la aportación de feedback en relación a la ejecución y la utilización de un medio permisivo para la realización de la actividad (1, 2, 3). Posteriormente, el curso se adentró un poco más en la Práctica Basada en la Evidencia, definida por la World Confederation of Physical Therapy (WCPT) como la síntesis entre la mejor evidencia disponible que provenga de la investigación, junto con la pericia y experiencia clínica propias y las características, valores y preferencias del paciente (1, 4, 5). Este organismo afirma asimismo que es responsabilidad del fisioterapeuta utilizar la mejor evidencia disponible en cada momento, además de la no utilización de técnicas o tecnologías que hayan resultado ser inefectivas o inseguras (1, 2, 3). Además, añade que el aprendizaje a lo largo de la vida es esencial para hacer de la FBE una realidad, así como para proporcionar oportunidades para la adquisición y transferencia de conocimiento en FBE (1,4). Esto quiere decir que el fisioterapeuta ha de actualizarse constantemente, ponerse al día sobre que técnicas/métodos/conceptos de tratamiento han demostrado en investigaciones ser útiles para el paciente.

Las personas que se dedican a la neurorrehabilitación (no sólo fisioterapeutas, sino también terapeutas ocupacionales, logopedas, etc.) y aquellas que en tienen en su entorno a alguien que presenta alguna alteración en el sistema nervioso, suelen estar familiarizadas con terapias basadas en métodos/conceptos, tales como Bobath, Vojta, Kabat… Estos tratamientos tienen como objetivo, de forma general, recuperar (o dotar en el caso de que no hayan sido adquiridas anteriormente) las funciones, y si esto no fuera posible, mantenerlas en su nivel máximo de funcionalidad. La terapia también puede buscar prevenir las complicaciones o compensar aquello que al paciente le falta (1), todo ello buscando que su calidad de vida y la de las personas que lo rodean se vea aumentada.  Sin embargo, cuando buscamos en las bases de datos sorprende el hecho de que pocos estudios (con evidencia científica elevada) han estudiado la efectividad de estos abordajes terapéuticos. De hecho, en general, se puede afirmar que en la rehabilitación motora del paciente con lesión cerebral las aproximaciones metodológicas basadas en el neurodesarrollo tienen efectividad no conocida (1,3) o incierta; algo similar ocurre en Parálisis Cerebral (1,7,8). En mi humilde opinión, no quiere esto decir que estos abordajes terapéuticos no sean útiles en el tratamiento de fisioterapia para niños o adultos con PC (o con cualquier otra afectación neurológica), sino que no se ha demostrado todavía. Múltiples factores intervienen para que esto no ocurra, y desde mi punto de vista, uno de los fundamentales es la dificultad en la práctica clínica para utilizar un método de tratamiento de forma aislada; cuando tratamos, tenemos delante a personas que necesitan alcanzar una funcionalidad máxima y que presentan unos síntomas y signos múltiples y variados, y eso no entiende de métodos. La mayor parte de las veces, lo óptimo es combinar varios para conseguir que la persona tenga la mejor calidad de vida posible.

Un aspecto que me resultó novedoso, y del que yo personalmente no había oído hablar antes, es de la posibilidad de rehabilitar desde la fisioterapia las alteraciones visuales adquiridas de causa neurológica (9, 10). El profesor nos habló de esta posibilidad y de la efectividad de dicho tratamiento, demostrada en algún ensayo clínico (10) y uno de los temas de investigación en su tesis doctoral.

Tras haber recibido el curso y después de varios años formándome en el campo de la Fisioterapia Neurológica, no deja de sorprenderme el hecho de que me quede tanto por estudiar, tanto por aprender, y tanto por aplicar a mis pacientes. Esto no hace más que animarme a seguir adelante, para lograr que cada libro, cada curso, y cada día de trabajo me permitan crecer un poco más como profesional, con el objetivo último de mejorar en la medida de lo posible, la calidad de vida de aquellos pacientes (de esas personas) a los que tratao (con las que me relaciono) cada día.

Bibliografía:

1. Reimunde P. Fisioterapia Basada en la Evidencia Científica en el tratamiento de niños con Parálisis Cerebral Infantil. [Apuntes del curso]. A Coruña, 1 diciembre 2012.
2. Behrman AL, Bowden MG, Nair PM. Neuroplasticity after spinal cord injury and training: an emerging paradigm shift in rehabilitation and walking recovery. Phys Ther 2006; 86(10): 1406-25. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17012645
3. Langhorne P, Coupar F, Pollock A. Motor recovery after stroke: a systematic review. Lancet Neurol 2009; 8 (8): 741-54. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19608100
4. WCPT [sede Web]. Londres: World Confederation for Physical Therapy; 2001 [acceso 17 de diciembre de 2012]. De WCPT. Evidence Based Practice-An International perspective. Disponible en: http://www.wcpt.org/sites/wcpt.org/files/files/EBP_Report_2001.pdf
5. Maher CG, Sherrington C, Elkins M, Herbert RD, Moseley AM. Challenges for Evidence-Based      Physical Therapy: Accessing and Interpreting High-Quality Evidence on Therapy. Phys Ther 2004; 84:644-654. Disponible en: http://www.physicaltherapyjournal.com/content/84/7/644.full.pdf
6. Langhorne P, Bernhardt J, Kwakkel G. Stroke rehabilitation. Lancet 2011; 377(9778): 1693-702. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21571152
7. Krigger KW.Cerebral palsy: an overview. Arn Farn Physician 2006; 73(1); 91-100. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Krigger%20%5BAuthor%20-%20First%5D
8. Damiano DL. Activity, activity, activity: rethinking our physical therapy approach to cerebral palsy. Phys Ther 2006; 86(11): 1534-40. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17094192
9. Hoyt CS. Visual function in the brain-damaged child. Eye (Lond) 2003; 17(3): 369-84.
10. Malkowicz DE, Myers G, Leisman G. Rehabilitation of cortical visual impairment in children. Int      J Neurosci 2006; 116(9): 1015-33. Disponbile en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16861165

Valoración en la Enfermedad de Parkinson

Durante años y hasta hace tan sólo unos meses, he estado trabajando en una Asociación de afectados de Parkinson. No sé si a día de hoy queda mucho de aquella fisio con poca experiencia en neurología (apenas había tratado a dos pacientes con hemiplejía y otros dos con siringomielia y Arnold-Chiari), y también (porqué no decirlo), en cierto modo desmotivada. Mi trabajo se estaba empezando a convertir en un poco monótono y el tratamiento de los pacientes era en la mayoría de los casos, el mismo. Sentía como que había perdido a la estudiante de fisio que siempre “daba la murga”  a mis pacientes (y no tan pacientes) profes con sus “poqués”. Ahora era yo la que no sabía el porqué. Cuando trataba a un paciente ya no pensaba: ¿por qué se mueve así?, o ¿por qué esta técnica y no la otra? A lo que iba, que me disperso… Empezar en áquel nuevo trabajo supuso un verdadero reto para mí, y el cambio de aires me vino muy, pero que muy bien. Poco sabía sobre el Parkinson, además de los tres síntomas característicos, y la “fundamental” disociación de cinturas perdida en estos pacientes. Con el tiempo fui aprendiendo más y más sobre la enfermedad, sobre Parkinsonismos (prometo hacer una entrada sobre este tema), y sobre abordaje de fisioterapia en estas personas. Y también aprendí muchísimo sobre el trato con el paciente y sobre trabajo en equipo. 

Después de algún tiempo tratando a mis pacientes, cada vez que reevaluaba varias preguntas venían a mi cabeza: ¿es suficiente la historia clínica? ¿cómo puedo medir si mi intervención ha modificado algo? ¿el cambio sirve al paciente para moverse mejor? Así que busqué escalas, tests, pruebas… que pudieran complementar mi observación, y que además me permitieran establecer “una evolución” del paciente en lo que al movimiento se refería. Probé muchas, y finalmente decidí utilizar aquéllas con las que (midiendo lo que dicen medir, eso por supuesto), mostraban mejor la situación del paciente en un momento determinado de su enfermedad (bien en referencia a un aspecto en concreto o bien a la generalidad). A continuación describo varios de los tests que se pueden utilizar como complemento a la valoración, así como mi opinión sobre su utilidad y aplicabilidad en la práctica clínica.

La Escala de Hoen & Yahr puntúa de 1 a 5 el estado motor general de la persona con EP, siendo 1 la menor afectación y correspondiendo el 5 con una dependencia total por parte del paciente. Sirve en fisioterapia para tener una idea básica sobre las capacidades de la persona, si bien no establece que manifestaciones clínicas son las características en cada caso. 

La más utilizada en el área médica es la Escala UPDRS, (Escala unificada de valoración de la enfermedad de Parkinson). Consta de cuatro áreas, correspondientes a los siguientes aspectos: estado mental, actividades de la vida diaria, aspectos motores y complicaciones del tratamiento (1). Consiste en una serie de 147 preguntas realizadas al paciente que puntúan de 0 a 4 (de menos a más discapacidad). Su principal ventaja es que “captura” múltiples aspectos de la EP (2), y aunque se ha demostrado que sirve para evaluar el progreso de la enfermedad y el éxito de la terapia farmacológica (3), en mi opinión no aporta datos claros para la valoración de la motricidad durante el progreso de la enfermedad. En algunos ítems de la subescala motora, como los que se refieren a la bradicinesia e hipocinesia o a la rigidez, resulta realmente difícil para el evaluador intentar discernir cúal de las posibles opciones de respuesta es la que mejor se adapta a la situación del paciente; además, necesita un “entrenamiento” previo para ser aplicada (4).  

La Escala de Equilibrio de Berg (en inglés, Berg Balance Scale-BBS) consiste en 14 ítems que evalúan el equilibrio en relación a movimientos similares a actividades que se realizan cotidianamente (5). Cada uno de los ítems se puntúa de 0 a 4 (de menor a mayor capacidad para realizar la tarea). el valor máximo alcanzable es de 56, y cuanto mayor es el valor de dicha puntuación, mayor independencia del paciente (6). Si la puntuación se encuentra entre 41-56 el paciente es independiente para la marcha; si está entre 21-40 realiza la marcha, pero con ayuda o asistencia; y si es de 0-20 posiblemente va a necesitar silla de ruedas para los desplazamientos. Varios autores recomiendan la utilización de la BBS para la medición del equilibrio (7) y la capacidad funcional (8) de pacientes con EP en estadíos tempranos e intermedios de la enfermedad, por tratarse de una escala única y bastante comprensible. En mi experiencia, esta escala resulta de gran utilidad para saber cual es el estado físico general del paciente con EP,  y al analizar pormenorizadamente los ítems puede darnos una idea de la calidad del movimiento; asimismo, puede aportar también información muy valiosa complementaria a la valoración de fisioterapia. Además, resulta relativamente sencillo para su ejecución incluso si el fisioterapeuta no tiene una gran experiencia clínica con este tipo de pacientes, y sirve para informar sobre la progresión de la enfermedad a nivel motor. 

El Test de tiempo cronometrado para levantarse y caminar (“Timed up-and-go test-TUG) consiste, tal como indica su nombre, en cronometrar el tiempo que tarda el paciente en levantarse de una silla, caminar a velocidad preferida una distancia de 3 metros, girar, volver a la silla y sentarse de nuevo (9). Se trata de un test simple, rápido y fácil de administrar en la práctica clínica, que además tiene la ventaja de permitirnos medir modificaciones en la marcha tras una sesión de tratamiento. Es especialmente útil en pacientes que presentan muchos bloqueos  durante la marcha, y si lo combinamos con una grabación de vídeo, permitirá observar las modificaciones en la longitud y velocidad de paso.  

Estas pruebas y tests son un complemento a nuestra valoración en la EP, aunque (desde mi punto de vista) nunca deben sustituir a la observación. Debemos aprovechar la información que nos aportan para establecer cuál es para nosotros el problema principal del paciente y cómo se traduce esta alteración en relación a una función; en definitiva, debemos saber qué tenemos que modificar en el paciente para mejorar su funcionalidad. Solamente así podremos ayudarle a mejorar su calidad de vida.

Bibliografía:

1. Paulson HL, Stern MB. Clinical manifestations of Parkinson’s disease. En: Watts RL, Koller WC. Movement disorders – Neurologic principles and practice. New York, McGraw-Hill, 1997: 183-99.
2. Goetz CG, Poewe W, Rascol O, Sampaio C, Stebbins GT, Counsell C et al. Movement Disorder Society Task Force report on the Hoen and Yahr staging scale: status and recommendations. Mov Disord 2004; 19 (9): 1020-8.
3. Kraus PH, Klotz P, Hoffmann A, Lewe J, Przuntek H. Analysis of the course of Parkinson’s disease under dopaminergic therapy: performance of “fast tapping” is not a suitable parameter. Mov Disord 2005; 20(3): 348-54.
4. Geminiani G, Cesana BM, Tamma F, Contri P, Pacchetti C, Carella F et al. Interobserver reliability between neurologists in training of Parkinson’s disease rating scales: A multicenter study. Mov Disord 1991;6 (4):330-5.
5. Berg KO, Wood-Dauphinee SL, Williams JL, Maki B. Measuring balance in the elderly: validation of an instrument. Can J Public Health 1992; 83(2): Suppl 7-11.
6. Shummway-Cook A, Woollacott MH. Motor control: theory and practical aplications. Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2000.
7. Franchignoni F, Velozo CA. Use of Berg Balance Scale in rehabilitation evaluation of patients with Parkinson’s disease. Arch Phys Med Rehabil 2005; 86(11): 2225-6.
8. Brusse KJ, Zimdars S, Zalewski KR, Steffen TM. Testing functional performance in people with Parkinson Disease. Phys Ther 2005; 85(2): 134-41.
9. Podsiadlo D, Richardson S. The timed “Up & Go”: a test of basic functional mobility for frail elderly persons. J Am Geriatr Soc 1991; 39:142-8.

UNA NUEVA ETAPA

En estos días que corren, llenos de incertidumbre y caos, todos vivimos con un cierto miedo a lo que pueda pasar, y muy especialmente en lo que se refiere a nuestro futuro laboral. En los últimos tiempos nos hemos ido acostumbrado a vocablos como: prima de riesgo, cotización, recesión… y, finalmente, rescate. 

Obvio es que el escenario, especialmente el económico, no es el más favorable para el inicio de un nuevo proyecto, pero cuando alguien decide ya está preparado para empezar un camino diferente, cuando está convencido de que puede “sacudir el polvo” en la capa y volver a contar desde cero, entonces, ya nada puede detener esta decisión. Cuando se ha sobrepasado la “zona de no retorno”, entonces los proyectos han de convertirse en realidad, y todo ello ha de hacerse con la ilusión y el convencimiento necesarios para que todo salga bien. 

En este caso, este proyecto lleva dando vueltas en mi cabeza ya algún tiempo, pero era necesario ir “llenando la mochila” de conocimientos, enriquecerme en la formación y también con la experiencia, para poder llevarlo a cabo. Y, por fin, ese día ha llegado.

Ahora comienza una nueva etapa ilusionante, que constituirá sin duda también un auténtico reto para mí. Y el reto comienza con la creación de este blog, en el que trataré temas relacionados con la fisioterapia en neurología y pediatría, orientaciones para cuidadores de personas con discapacidad, y también algunas reflexiones personales.

Mirando atrás están muchas personas que han confiado en mí, a las que debo una gratitud enorme como profesional y como persona. No las nombraré, intentaré encargarme de hacérselo saber personalmente, y además, podría correr el riesgo de que (sobre el papel), se quedara alguna en el tintero. Ellos me han enriquecido enormemente, y han contribuido, cada uno con su granito de arena, a que este nuevo proyecto vaya tomando forma. En el camino que emprendo, espero que todas ellas puedan seguir acompañándome; por mi parte, la mano está tendida.